月単位・サブスクプランお申込み

私は、別途定める「WIM（ウィム）S 月単位・サブスクプラン レンタル利用規約」の内容を確認・承諾の上、下記の通り申込みいたします。

▼「WIM（ウィム）S 月単位・サブスクプラン レンタル利用規約」ダウンロード先 

https://drive.google.com/file/d/1jYCfBA9relY5SKXKa1e9UfGv1MphSQ3r/view?usp=sharing

ご契約者様情報 （ご本人、ご家族等、契約に関する窓口となる方）

ご利用者様情報 （ご契約者様と利用者様が同じである場合、ご契約者様の情報を再度ご記入ください）

<ご利用機種・契約内容>

• 機種名 : WIM（ウィム）S　ダークグレー

• 契約プラン : 月単位・サブスクプラン

• 月額レンタル料 : ￥28,600（税込）

• 解約時再整備費：原則なし。ただし、破損、著しい汚損、付属品不足等がある場合は実費相当額をご負担いただく場合があります。

• 消耗品交換：腰部・脚部装着パーツその他消耗品の無償交換サービスは含まれません

<お支払い方法>

• ご料金：月額 28,600 円(税込)

• クレジットカードかお振込みでお支払い可能です。

• 利用者は、1 か月のサブスク利用期間が終了する前に、以下のいずれかの希望を当社に連絡するものとします。

  1 長期安心プランへ切り替える

  2 本製品を購入する

  3 サブスクプランをさらに 1 か月延長する

  4 サブスクプランを終了し、本製品を返却する

＜お振込み先＞

りそな銀行　　店番号299 (新宿)

普通 3914637　

株式会社グロービズ

ご本人確認書類のアップロード（任意）

同意事項（必須）

・利用規約の内容に同意します。

・本製品は医療機器ではないことを理解しました。

・使用方法・注意事項を理解した上で利用します。

・故意または重大な過失による破損時は修理費等が発生する場合があることを理解しました。

個人情報の取り扱い：

当社は、ご記入いただいた個人情報を以下の目的で利用します

・体験対応、製品のご案内、アフターサポートのため

・サービス改善・統計分析（個人が特定されない形）のため

・お問い合わせ対応・ご連絡のため

第三者提供：法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく第三者に提供しません。

事業者：株式会社グロービズ

(個人情報お問い合わせ　窓口：wellness@globizcorp.co.jp)